Publicado por Lelyan Guimarães Amancio 

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Nem todos os usuários de planos de saúde sabem, mas quando uma operadora (Amil, Unimed, Sulamerica, por exemplo), se recusa a autorizar um procedimento indicado por um médico, ela pode estar incorrendo em prática abusiva capaz de gerar o dever de indenizar o usuário pordano moral.

Entenda:

Quando uma operadora coloca um plano de saúde a venda, ela pode delimitar no contrato quais doenças estarão cobertas pelo plano, mas, uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura.

Isso significa que, se por exemplo, você contratou um plano de saúde e descobre que precisa fazer uma cirurgia para colocar stents, (espécie de prótese usada para evitar a obstrução das artérias do coração) e no seu contrato há previsão de cobertura para doença cardíaca, o plano é obrigado a pagar pela realização da cirurgia, pelos stents e tudo mais que for necessário para realização do ato cirúrgico.

Outra hipótese é, se o médico que acompanha seu filho, prescreveu sessões de fisioterapia pelo método Therasuit, (método diferenciado de fisioterapia muito indicado em casos de paralisia cerebral e outros distúrbios neurológicos) e no seu contrato existe a previsão da cobertura de fisioterapia, o plano fica obrigado a autorizar a realização das sessões, conforme indicação médica, mesmo que na rede credenciada ao seu seguro de saúde não existam profissionais que ofereçam esse método especificamente. Nesse caso, o tratamento deverá ser disponibilizado em clínica particular na sua cidade ou em outro município, com despesas inclusive de deslocamento e estadia, custeados pelo plano de saúde.

Isso é proteção para você e sua família.

A realidade, no entanto é bem diferente. São assustadoramente frequentes as negativas de cobertura, justificadas pelos mais diversos e infundados motivos.

Que fique claro. Uma vez que o procedimento seja reconhecido pela ciência e tenha sido adotado pelo seu médico que o considera como o mais adequado àpreservação da sua integridade física e pronto restabelecimento, seja ele barato ou caro, nacional ou importado, previsto ou não no rol da ANS, administrado no ambiente hospitalar ou doméstico, o plano de saúde não pode negar autorização, sob pena de, a depender do caso, ser obrigado judicialmente a fornecer o necessário e ainda pagar indenização por dano moral.

Isso por que, além de não caber ao plano decidir qual tratamento deve ou não ser utilizado para recuperação da sua saúde, fica evidente que negar injustificadamente a cobertura de um procedimento urgente ou que possa lhe assegurar a vida, implica em deixa-lo desamparado por completo quando justamente necessita do suporte material indispensável àproteção da sua saúde.

Evidentemente que nem todos os casos de negativa de cobertura ensejarão reparação por dano moral, devendo cada caso ser analisado separadamente. No entanto, situações há em que essa necessidade salta aos olhos, pois a negativa indevida redunda em intensificação do sofrimento pelo qual o usuário já vem passando em decorrência de seu estado de saúde.

E isso, é certo, ultrapassa os limites do razoável, do mero aborrecimento gerando intensa angustia e abalo psicológico e emocional, suficiente a dar ensejo a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

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Lelyan Guimarães Amancio

Advogada,

Advocacia com foco em direito à saúde. Defesa de usuários de planos de saúde em caso de negativas de coberturas de tratamentos que não constam no rol da ANS, exames, reajustes abusivos, home care, fornecimento de medicamentos, questionamos cláusulas contratuais, entre outras. Curta nossa fanpage. ht...