Plano de saúde pode negar Home Care?

Home Care constitui-se basicamente como a internação domiciliar do paciente, onde há a continuidade dos serviços hospitalares ou tratamento, só que na residência do segurado.

Em que pese o Home Care não estar prevista no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Lei nº 9.656/98 garante o Home Care para o uso domiciliar, apenas para os casos de fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, a Lei deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI).[i] No entanto, o plano de saúde pode oferecer por sua livre e espontânea vontade a cobertura Home Care.

Para os casos em que operadora não concorde em oferecer o serviço de assistência domiciliar, deverá manter o segurado internado até sua alta hospitalar, não podendo utilizar-se de manobras para compelir o paciente a deixar a internação.

As operadoras podem definir quais são as doenças que terão a sua cobertura, porém, não pode limitar quais os tratamentos. Assim, se o médico definir como primordial o Home Care, no que tange a um tratamento específico, o plano não poderá o recusar sob o fundamento de não haver previsão contratual.

Quem deve definir o tratamento para o paciente é o médico, com base no quadro clínico e as possibilidades/formas de tratamento, não podendo o plano de saúde intervir conforme lhe for conveniente.

Assim, não pode o paciente, por mera liberalidade, solicitar que o tratamento seja convertido em Home Care, devendo esse ser indicado somente pelo médico.

O Tribunal do Estado de São Paulo, em sua Súmula 90, determina que: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

No entanto, na prática, a realidade é outra, os planos de saúde recusam a cobertura do Home Care, obrigando o segurado a acionar a justiça para ter o seu direito garantido.

Publicado por Custódio & Goes Advogados

Evelise Goes, advogada e sócia do Custódio & Goes Advogado